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Solicitud de Afiliación y Declaración de Salud

DATOS DEL CONTRATANTE (Responsable de la cuenta y del pago)
1- INFORMACIÓN PARA SER SUMINISTRADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO FAMILIAR
M F
Tipo de Plan: Optimo / PXA Primordial / PDA
Forma de pago: Mensual Trimestral Semestral Anual
Estudiante: Sí No
Discapacidad: Sí No
Servicio adicional de farmacia: Sí No
Grado de escolaridad: Ninguna Primaria Secundaria Técnica Universitaria Postgrado
Identificación de los Beneficiarios
No. Primer Apellido Segundo Apellido Nombre Completo Cédula Sexo Fecha de Nac. Parent. Discap. Estud.
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Nota: Favor anexar los siguientes documentos; 1- Cedula de los afiliados mayores de edad; 2- Acta de nacimiento o declaracion jurada y firmada por testigos; 3- Acta de nacimiento de los afiliados menores de edad; 4- Incluir Certificacion de Estudiante para mayores de 18 anos. 1) Fotografia 2 x 2.
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Declaración Jurada: Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante (s) y beneficiario (s) no está (n) afiliado (s) a otra ARS, y que las declaraciones aquí expresadas son reales.