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Solicitud de Afiliación y Declaración de Salud
1- INFORMACIÓN PARA SER SUMINISTRADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO FAMILIAR
Tipo de afiliación:
Individual
Familiar
Colectivo
Promotor:
Adrian
AJRod
Alcides
Amino
Belkiss
bolivar
Brandon
Carlos
Casimiro
Franciscod
El Santiaguero
Jahaziels
Jakeline
Jenny
Global
Jose
joseline
Juanm
Julio
Rosso
Marilyn
Minerva
Nelsonr
patricia
Octavio
Radhamez
Rafael
raul
Raymon
Ross
Samuel
Shantal
Simon
Fernando
Naney
Victor
VIP Multiservices LLC
Warling
willy
Yajahira
yanet
Gersan
1er. Apellido:
2do. Apellido o de casada:
Nombre completo:
No. de Cédula:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
M
F
Estado Civil:
Lugar de trabajo:
Tel.:
Fax:
E-mail:
Dirección de trabajo:
Ciudad:
Dirección residencia:
Sector:
Tipo de Plan:
Optimo / PXA
Primordial / PDA
Forma de pago:
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Estudiante:
Sí
No
Discapacidad:
Sí
No
Servicio adicional de farmacia:
Sí
No
Grado de escolaridad:
Ninguna
Primaria
Secundaria
Técnica
Universitaria
Postgrado
Identificación de los Beneficiarios
No.
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre Completo
Cédula
Sexo
Fecha de Nac.
Parent.
Discap.
Estud.
1
2
3
4
5
Nota:
Favor anexar los siguientes documentos; 1- Cedula de los afiliados mayores de edad; 2- Acta de nacimiento o declaracion jurada y firmada por testigos; 3- Acta de nacimiento de los afiliados menores de edad; 4- Incluir Certificacion de Estudiante para mayores de 18 anos. 1) Fotografia 2 x 2.
Documentos adjuntos
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Observaciones:
Declaración Jurada:
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante (s) y beneficiario (s) no está (n) afiliado (s) a otra ARS, y que las declaraciones aquí expresadas son reales.
Acepto la declaración jurada
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